前陣子換了新工作，繞了一圈終於回到了糖尿病營養衛教本業，而新工作已經開始了將近一個半月的時間，每天都有不同的收穫及挑戰。跟在台灣做糖尿病衛教比較不同的地方在於，我目前的工作接觸到比較多的『妊娠糖尿病』（註一）孕婦，以下是其中一個有趣的個案：
三週前的週五跟我的主管一起看了一個27歲的妊娠糖尿病的孕婦，她帶了5歲左右的女兒一起來看診。這是一個墨西哥裔的病人，全程的晤談有80% 以上是透過西班牙文的翻譯員幫忙，我知道她大概懂英文但是可能不是這麼溜，因為我們講的時候她都有反應。她的基本資料是空腹血糖全部都大於100 mg/dL（妊娠糖尿病的空腹血糖標準是低於90 mg/dL），我們建議一天測四次血糖，她一天也只有測1-2次，沒有任何的飲食紀錄，老實說跟其他的妊娠糖尿病孕婦相比，她的遵從度非常不高！我猜測應該是她的教育程度不高，或是根本只會寫西班牙文；她的胰島素醫囑是如果空腹血糖大於 90 mg/dL，則增加一單位長效型胰島素一天一天調整上去，直到空腹血糖落於標準範圍內。因為空腹血糖還是高於標準許多，而且孕期體重已經增加近25公斤，所以當天我的主管請她今晚把胰島素增加兩個單位到24單位。印象非常深刻的是，她最後問了一個問題：『胰島素可以使用的最大劑量是多少？』看來她是有些擔心增加胰島素劑量，於是我跟主管一搭一唱地解釋給她，聽想讓她安心的增加胰島素劑量，最後跟她約定好下週再回診看看血糖是否有所進步。
兩週前她依舊帶著女兒來回診，這個時候已經是她的孕期第37週，通常我們不會留病人留到這麼後期，可是因為她的狀況實在是不好，所以才會請她每個禮拜回診。看到她的血糖報告其實我有點冒汗，一樣測血糖次數很少，然後因為空腹血糖依舊高於100 mg/dL，本想找主管一起來腦力激盪，後來想想能做的也只是增加胰島素，所以我就自己拿著拿著電話（翻譯人員是透過電話方式做即時翻譯）跟她晤談。
就在我要開始撥電話的時候，她跟我說她不需要翻譯了。其實我也沒有太多的驚訝，因此想說我盡量講慢一點讓她有時間反應跟回答！
第一個問題：『現在用多少劑量的胰島素？』『25單位。』
（案情不單純，上週五已經增加到24單位了，怎麼可能現在還在 25 單位！）
第二個問題『你知道如果空腹血糖高於90 mg/dL，你的醫生請你每天增加一單位胰島素嗎？』『知道。』
（知道為什麼現在還在 25 單位？）
第三個問題『這禮拜的生活型態／飲食有什麼改變嗎？』『沒有，都差不多』
（預料中的答案）
第四個問題『上週有請你要多測幾次血糖，可是今天的血糖報告還是一樣不多，還是一樣很忙嗎？』『有時候就忘記了。』
（我也是很無奈）
其實差不多問到這裡就要結束了，因為實在得不到什麼答案，所以我就開始試著跟她聊天。
『還是會擔心用太多胰島素嗎？』『對啊！』
『胰島素對你跟對寶寶都是很安全的，重點是要把血糖控制下來，而且依照你目前的體重，25單位對你來說真的只有一點點』（自動開啟碎念模式）
（停頓了一下）
『其實是我媽叫我不要用這麼多胰島素！因為她才用10單位，跟我說我用這麼多胰島素對身體跟對寶寶都很不好。』
『她才用10單位，那她的血糖控制好嗎？』
『她的空腹血糖都差不多 230 mg/dL』
（WHAT？她用10單位，空腹血糖230 mg/dL，跟你說你用這麼多胰島素對身體跟對寶寶都很不好？）
『你知道空腹血糖的標準嗎？』『知道阿！』
『那你知道你媽媽的血糖高出標準很多嗎？』『知道阿！可是她的醫生從來沒有要她增加胰島素，所以她從頭到尾就是用10單位！她的醫生只叫她吃少一點，所以每次我叫她吃飯她就說我不能吃太多，然後一天就只吃一餐』
『所以她只吃的那一餐份量是不是很多？』『對啊！吃的那一餐就很多』
『我覺得你應該要幫你媽媽預約我們的門診來調整血糖！！！』『可是她沒有醫療保險，她去看醫生是用我奶奶的醫療保險』（其實這部分我不太懂，總之她說他媽媽沒辦法來看我們就是）
『請問我的空腹血糖高跟晚餐吃得晚有關係嗎？』『當然有啊！你都幾點吃晚餐？』（開始換她問問題了！好的徵兆）
『差不多10點左右，因為我老公都很晚才回來，所以我就跟她一起吃晚餐。』『那你都幾點睡？』
『差不多10-11點左右。』『所以差不多吃完飯不到一個小時就睡了。』
『差不多』『你的女兒也都這麼晚吃嗎？』（開始把矛頭指向她女兒）
『女兒差不多五六點就吃了，因為她要上學所以要早點睡。』（太棒了！）
『那你可以試著跟你女兒一起吃晚餐不要等你老公嗎？』
『應該可以吧？！我可以試試看！』
老實說如果可以不需要翻譯我真的不太喜歡用翻譯，總覺得在晤談的過程中有隔閡，也許這是其中一個原因讓她願意多聊聊，於是這次回診就幫她訂了兩個目標，一個是調整胰島素到27單位；另外一個是晚餐跟女兒一起吃，不要等老公。後來知道她的媽媽才45歲！我跟她說你媽媽還這麼年輕真的要好好控制血糖，你回去要好好教育她，不是讓她來教育你，你沒有錯，錯的是她跟她的醫生！
一直到今天（6/7週四）的剛剛才完成跟她最後一次的晤談，而我也預計今天是最後一次看到她，因為下週一要剖腹生產了！今天看到她的資料其實令人很感動：
一、整個孕期體重增加了25公斤，孕前的BMI已經肥胖等級，每週來體重只增不減，但是最後一週很給面子，體重往下掉快1公斤。
二、開始增加長效胰島素之前，空腹血糖沒有低於100 mg/ dL過，上週回來胰島素增加到34單位，開始出現低於100的數字，然後請她當晚回去使用36單位。今天看到報告，持續使用36單位大部分空腹低於90 mg/dL！
三、她說媽媽的血糖也慢慢變好！（5/28有一筆278 mg/dL是媽媽的血糖
其實在美國很多人診斷糖尿病之後看的都不是新陳代謝科醫生，而是他們原本的家庭醫生！在醫院工作才一個月，我已經看到很多家庭醫生根本不懂胰島素，不懂血糖藥，一個二十幾歲瘦巴巴的小夥子空腹血糖超過600 mg/dL還在開口服降血糖藥，我聽到這樣的會診根本只能替病人默哀！雖然她的孕期中我只跟她碰四次面，但是每一次的碰面都有所進展其實我蠻開心的，因為幫了她的忙找到最根本的原因，也幫她把血糖控制下來。俗話說救人一命勝造七級浮屠，雖然我沒救她的命，但是看她氣色變好、血糖變好、連媽媽的血糖也變好，讓我想到一人得道雞犬升天這個成語。雖然她還期待會有下一胎，雖然她可能很快會有糖尿病，但是我盡力了，讓她在控糖的路上擊敗豬隊友繼續往前！這也是為什麼我喜歡這份工作的原因。
註一：妊娠糖尿病指的是在懷孕24-28週，做口服葡萄糖試驗時檢查出血糖值高於正常。雖然大部分的妊娠糖尿病孕婦於生產完之後血糖都會恢復正常，但是妊娠糖尿病是第2型糖尿病一個很大的危險因子，若生活、飲食型態沒有做改變，日後發展出第2型糖尿病的機率會比一般正常人高很多。
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