1. 積極推動「基層診所暨社區醫療群推動預防失能之慢性病介入服務試辦獎勵計畫」
          依據慢性病照護模式(Chronic Care Model,CCM), 以基層診所及社區醫療群推動慢性疾病管理服務流向推動進行本試辦計畫。采以病人為中心(Patient Centered) 之慢性病照護整合模式,即是以疾病的完整療程為單位(Integrated practice unit, IPU ),透過跨領域整合的團隊, 共同為某種病症提供完整的診治,並負起病人最終的治療成效的責任,特別是針對多共病疾病一完整照護, 形成價值醫療模式(Value-based Medical Care)。因此,本計畫應用慢性疾病照護模式 (Chronic Care Model) 在高齡人口整體照護模式上,此模式的核心主角在於醫病雙方,醫療提供者需要形成一個有準備(prepared)、 前瞻的(proactive)照護團隊,及病人可獲得充足資訊(informed)而能自主(activated)管理, 如此才有無障礙的互動而更具建設性的協合決策(collaborative decision making)及發展出以關係為基礎的治療同盟 (therapeutic alliance)而使健康結果(health outcome)較好。結合基層診所及社區照護資源,利用慢性病照護模式, 以衛生教育(Education)及心理支持(Support)提升慢性病患者自我照護能力,促進糖尿病、高血壓、 高脂血症及腎臟病等慢性病照護品質,以期減少末期透析及失能失智的風險。 本計畫特點在本醫療群有多專科醫療團隊含家庭醫學科、新陳代謝科、神經科、腎臟科、眼科、耳鼻喉科,胃腸肝膽科、 泌尿科、及豐富經驗的衛教團隊及相關管理及資訊人員,長期以來照護糖尿病、高血壓、高血脂、腎臟病、 失智症及腦血管疾病等等慢性病患者、由於慢性病照護患者本身的自我照護行為,對疾病照護的成效, 是很重要的決定性因素,本醫療群長期應用慢性疾病照護模式 (chronic care model)在高齡人口整體照護模式上, 與屏東縣政府衛生局相關單位緊密配合,訓練基層長照機構人員協助在社區照護慢性病老人,並建立長期照護追蹤管理檔案, 利用本醫療群已建置的慢性疾病管理資訊照護系統,分享資源並提升照護效能,全面導入疾病管理的概念、 積極進行跨團隊個案管理。

篩檢流程

轉介流程

異常轉介


召開社區醫療群推動預防失能之慢性病介入服務專家指導會議
          邀請高屏地區推動長照、社區健康照護等七位專家及屏東縣市衛生所主任、 護理長、關懷據點負責人共同討論相關議題。

2. 於國內積極分享糖尿病照護專業經驗及成效
          本院于2006年成立至今陸續建立糖尿病相關照護流程, 目前本院建立完整性照護標準作業模式包括:糖尿病自我管理教育支援模式、營養標準照護流程、 腎臟病照護標準作業流程、血糖控制不良管理模式、胰島素照護模式、糖尿病生病日照護模式、 糖尿病妊娠期照護模式、腦中風照護標準作業流程…等,另第一型糖尿病照護模式尚在建立中, 外院糖尿病照護機構參訪提供完整照護模式參考。


【外院相互交流】

時間 參訪對象
2017.09.13 安杏診所
2018.05.11 為好診所
2018.10.24 台東基督教醫院
2018.11.14 台南市衛生局

          為提升基層醫療糖尿病照護能力, 協助屏東縣政府衛生活局辦理糖尿病照護進階課程,分別於辦理2018年02月『實習機構教師共識營』、 2018年3月『最新胰島素治療流程』和2018年5月『南區糖尿病管理南區衛教人員交流會』, 提供胰島素治療最新觀念和衛教人員經驗交流,並以分組討論臨床個案方式加強基層醫療人員對於個案照護的治療、 營養及病患自我管理面的認知及技能,獲得相當大的迴響及好評。


【屏東縣衛生局『實習機構教師共識營』、『最新胰島素治療流程』】

3. 分享臺灣糖尿病照護經驗及成效給國外糖尿病機構
          本院多次接受大陸國際醫療團參訪和人員派訓學習, 且每週院內會議加入台陸兩岸連線會議進行業務和學術交流。
日期 參訪單位
2017.09.23〜2017.09.30 江蘇中西醫結合醫院/兩岸醫學經驗交流
2017.12.18 〜2017.12.23 天津代謝醫院/兩岸醫學經驗交流
2018.01.08〜15 成都糖尿病專科醫院/兩岸醫學經驗交流及人員培訓
2018.03.12 〜23 江蘇糖尿病專科醫院/兩岸醫學經驗交流及人員培訓
2018.03.26-04.26 江蘇糖尿病專科醫院/兩岸醫學經驗交流及人員培訓
2018.06.04〜06.15 江蘇糖尿病專科醫院/兩岸醫學經驗交流及人員培訓
2018.07.11 成大家醫科/醫療參訪

【活動照片】